為何有些輕癥新冠肺炎患者突然離世？原因竟然是它
據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)，湖北省的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于湖北省以外的地區(qū)，這是為什么？
圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
王福生，中國(guó)科學(xué)院院士，新型冠狀病毒聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制科研攻關(guān)專家組專家，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心感染病診療與研究中心主任、國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任。
他在接受新華社記者采訪時(shí)談到了這個(gè)問題。
王福生：
可能有這么幾個(gè)原因，最主要他病人多，發(fā)病比較集中。另外，就是有些病人開始發(fā)病沒有特別的注意，到重癥的時(shí)候才去看。
還有一個(gè)原因，因?yàn)椴∪艘幌逻@么多，整個(gè)的醫(yī)療資源應(yīng)該說還有不足的地方。就是說當(dāng)時(shí)一下子來這么多病人，又沒有直接的救治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于臨床的醫(yī)務(wù)人員壓力非常大。
此外，還有一個(gè)情況，現(xiàn)在死亡的病人里面，有一些基礎(chǔ)性疾病，如可能伴有一些糖尿病、高血壓，以及其他的一些疾病，還有年紀(jì)比較大等因素。所以可能這幾個(gè)方面的因素，造成現(xiàn)在湖北地區(qū)病死率稍微高一點(diǎn)的原因。
從這幾天一些媒體的報(bào)道看，死亡這些人中有的前一天看上去還好好的，過了一天就宣告不治了。
病情為什么進(jìn)展這么快？
上海第一個(gè)馳援武漢的醫(yī)學(xué)專家、上海中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任鐘鳴，河南省首批援鄂醫(yī)療隊(duì)醫(yī)療組組長(zhǎng)、鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任周正，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染病科主任、浙江省診治新冠肺炎專家組成員盛吉芳教授，都提到了炎癥風(fēng)暴這個(gè)名詞。
有的早期發(fā)病并不非常兇險(xiǎn)
但后期突然會(huì)一個(gè)加速
隨時(shí)都會(huì)去世
1月24日，上海市中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任鐘鳴進(jìn)駐武漢金銀潭醫(yī)院開展工作。金銀潭是武漢第一批定點(diǎn)收治醫(yī)院，也是武漢新冠肺炎危重癥患者的主要選擇之一。
前兩天，他在接受南方人物周刊采訪時(shí)說，救治初期，曾面臨很多的困難。
首先，新冠肺炎和SARS或禽流感都不太一樣，SARS很多時(shí)候是病人一上來病情就非常重。但新冠病人有的早期發(fā)病并不非常兇險(xiǎn)，但后期突然會(huì)一個(gè)加速，病人很快進(jìn)入一種多器官功能衰竭的狀態(tài)，會(huì)是一種炎癥的風(fēng)暴。一旦進(jìn)入這種狀態(tài)，我們的治療很難把它拉回來。這和過去完全不一樣，很多病人不是死于肺。因?yàn)獒t(yī)院有ECMO（危重病體外心肺支持），有呼吸機(jī)，有各種治療的策略，可以讓病人肺的功能得到代替。但是很多病人死于肺外的多器官功能的衰竭，這個(gè)跟過去都有很大的不同。
為什么病情會(huì)有這種突然的加速？
鐘鳴說，病人的體內(nèi)可能啟動(dòng)了炎癥風(fēng)暴，炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致各個(gè)器官功能衰竭。他們觀察到的是，很多病人都有心肌損傷的標(biāo)志物的升高，所以這個(gè)病毒很有可能它本身也會(huì)損傷心肌，類似于心肌炎的表現(xiàn)，可能會(huì)損傷很多其他器官。
他們收治到的病人，有些人本身就夾雜其他疾病，得了肺炎之后，原有疾病就惡化了。比如有個(gè)急性心梗過的病人，體內(nèi)放過支架，他肺炎一來了之后，可能存在著嚴(yán)重的心肌缺血。轉(zhuǎn)到他們這里的，都是在普通病房或者別的醫(yī)院惡化了，一來都是非常非常的危重，隨時(shí)都會(huì)去世。
鐘鳴說，金銀潭醫(yī)院目前ECMO的設(shè)備還是比較多的，但不是所有危重病人用ECMO就能挽救生命，很多病人死于肺之外的多器官衰竭，這不是ECMO能夠替代。如果病人處于這種狀態(tài)，ECMO也不能挽救他們的生命。
炎癥風(fēng)暴造成免疫細(xì)胞的過度損傷不只是肺
還會(huì)引起腎臟、肝臟、心肌等損害
河南省首批援鄂醫(yī)療隊(duì)醫(yī)療組組長(zhǎng)、鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任周正是1月26日，也就是大年初二晚上7點(diǎn)，坐高鐵到的武漢，隨后在武漢市第四人民醫(yī)院開展救治工作。
2月4日他在接受大河報(bào)記者采訪時(shí)說，1月28號(hào)上午，他們接手的病房正式開張收治病人。當(dāng)時(shí)是空病房，結(jié)果30張床位半小時(shí)就收滿了。病人像潮水一樣涌過來。見到第一例病人，是一個(gè)昏迷的老太太，是重癥病人，糖尿病合并新型冠狀病毒性肺炎(疑似)。當(dāng)時(shí)是發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促，血氧飽和度只有75%左右，感覺隨時(shí)都不行了。他們簡(jiǎn)單把病人分為兩大類。超過65歲，有基礎(chǔ)疾病，比如糖尿病、冠心病、腎功能不全、慢性支氣管擴(kuò)張、慢阻肺等等，通常是比較重的。確實(shí)比較重的病人，也基本都是年齡比較大的。45歲以下的，絕大多數(shù)是比較輕的。
但是，這個(gè)病有個(gè)特點(diǎn)就是，有些病人可能頭兩天是比較輕的，第三天或者后期有個(gè)突然加重。如果不及時(shí)救治的話，可能就死掉了。這可能跟病人感染和導(dǎo)致的“炎癥風(fēng)暴”有關(guān)。
“炎癥風(fēng)暴”就是，病人的感染激活了肌體的免疫細(xì)胞，造成免疫細(xì)胞的過度損傷。正常的免疫是保護(hù)，過度的免疫是損傷，不但是導(dǎo)致肺的損害，還會(huì)引起腎臟、肝臟、心肌等等損害。
舉個(gè)例子說就是，我們肌體被感染了以后，肌體白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞會(huì)啟動(dòng)分泌一種細(xì)胞因子。細(xì)胞因子就像一個(gè)通訊員或傳令兵，把肌體內(nèi)分布在其他部位的這些備用的白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞都吸引到病灶部位，殺死這種微生物病毒和細(xì)菌。這中間，它會(huì)釋放一種炎癥介質(zhì)，適度的釋放是正常，過度的釋放后，不僅殺死了病毒、細(xì)菌，也對(duì)正常的細(xì)胞造成損害。
周正說，“炎癥風(fēng)暴”發(fā)生之后，病人的病情往往會(huì)急轉(zhuǎn)直下，很快都會(huì)出現(xiàn)神志不清、呼吸加快，然后出現(xiàn)血氧飽和度下降，甚至出現(xiàn)凝血功能障礙，少尿無尿，轉(zhuǎn)氨酶升高。各個(gè)臟器會(huì)發(fā)生衰竭，而不僅僅是肺，這也是不少新冠肺炎病人特別是老年人致死和病死率高的原因。
有基礎(chǔ)疾病，在“炎癥風(fēng)暴”的作用下，很多病人引起多器官衰竭導(dǎo)致死亡，這在重癥病人中、危重病人中出現(xiàn)的幾率是比較高的，非常可怕，在輕癥病人中出現(xiàn)幾率比較低。
目前，還沒有做過統(tǒng)計(jì)。根據(jù)他們病房的情況，從1月28日到2月4日，十幾個(gè)重癥病人，炎癥風(fēng)暴要占到一半以上。
周正說，在一定的時(shí)候，早期，可以用少量的激素，抑制這種炎癥反應(yīng)，但是這個(gè)因人而異。
如果來了二次炎癥風(fēng)暴
病人很快就會(huì)被打垮
截至2月5日24時(shí)，浙江省累計(jì)報(bào)告確診病例954例，累計(jì)出院81例，沒有死亡病例。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院是浙江省診治新冠肺炎的定點(diǎn)醫(yī)院，也是唯一一家省級(jí)定點(diǎn)綜合性醫(yī)院，承擔(dān)著全省危重癥感染者的診治和會(huì)診工作，醫(yī)院里目前收治的大部分病人都是全省各地轉(zhuǎn)診過來的重癥和危重癥。
浙大一院感染病科主任、浙江省診治新冠肺炎專家組成員盛吉芳教授說，對(duì)重癥、危重癥患者的具體方案，主要是抗病毒、營(yíng)養(yǎng)支持、控制細(xì)胞因子風(fēng)暴等。一個(gè)是要把細(xì)胞因子風(fēng)暴控制住，一個(gè)是高流量吸氧，使肺里面不要有大量滲出。
盛吉芳教授介紹，在檢測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病人的炎癥指標(biāo)很高。指標(biāo)高，會(huì)引起人體細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致多器官衰竭等后果。因此，對(duì)重癥病人，要把好控制炎癥因子風(fēng)暴這一關(guān)。有的病人病情進(jìn)展很快，可能主要還是二次炎癥因子風(fēng)暴，病人很快就被打垮了。因?yàn)檠装Y因子風(fēng)暴的靶器官是肺，肺里面‘嘩’一下子大量滲出，形成白肺，這時(shí)如果沒有相應(yīng)的呼吸支持治療，死亡率就會(huì)增高。
除了控制好炎癥因子風(fēng)暴，再一個(gè)就是氧療。“我們這次發(fā)現(xiàn)，高流量的吸氧，用專門的裝置，病人吸個(gè)一兩天或者兩三天，情況就能穩(wěn)下來。”
盛吉芳主任告訴記者，團(tuán)隊(duì)每天都在密切觀察患者的肺部CT，得新冠肺炎的患者，肺部影像從實(shí)到淡，慢慢就變?cè)旗F狀，跟天上的云一樣。
如果說像烏云壓陣一樣，那這個(gè)人危險(xiǎn)的；如果說是這種淡薄的瓦片云，那就好一點(diǎn)；如果是散在的云霧狀，那就問題不大。此外，還要看病人的CT里，累及的肺的部位是哪里。累及到上、中肺為主的，這個(gè)病人要好一點(diǎn)；上、中、下肺都累及的，特別是中、下肺累及的，往往病人會(huì)比較重。因?yàn)槲覀內(nèi)梭w的肺是中下部面積大，氧交換也主要依靠中下部。
盛吉芳主任特別提醒，一定要早診斷，越早到醫(yī)院往往效果越好，越拖得遲往往越重。“另外新冠肺炎輕重跟患者本身基礎(chǔ)狀況有很大關(guān)系，比如說年齡大的，有基礎(chǔ)疾病的，往往病情會(huì)相對(duì)重一點(diǎn)。”
這段時(shí)間，盛吉芳教授每天都要遠(yuǎn)程會(huì)診全省各地一二十個(gè)病人，每家醫(yī)院都要捋一遍治療方案。“對(duì)于重癥病人的治療方案，要跟我們浙大一院同質(zhì)化。”
盛吉芳教授說，經(jīng)過同質(zhì)化的治療方案，很多病人在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院治療就慢慢好起來了。但如果碰到病情進(jìn)展快的、有基礎(chǔ)疾病的病人，就必須把他們轉(zhuǎn)到浙大一院進(jìn)一步治療。“我們目前收治的大部分病人都是全省各地轉(zhuǎn)診過來的重癥和危重癥，這是我們的責(zé)任和使命所在。”
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